Aus unserer Reihe: Broschüren

Kröner-Herwig, Birgit

Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei psychischen Störungen von Erwachsenen sowie Kindern und Jugendlichen

Herausgegeben von DGVT und AVM

2004 , 152 Seiten

ISBN 978-3-87159-817-3

19.80 Euro

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Evidenzbasierung ist eine allenthalben erhobene Forderung in der Medizin. Auch das 1999 in Kraft getretene Psychotherapeutengesetz verlangt eine wissenschaftlich begründete Psychotherapeutenausbildung.

Orientiert an den Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats für Psychotherapie legt das Buch differenziert für die verschiedenen Störungsbereiche für Erwachsene sowie für Kinder und Jugendliche den Stand der Evidenzbasie-rung der Verhaltenstherapie dar.

In überzeugender Weise kann aufgezeigt werden, dass die Verhaltenstherapie für fast ausnahmslos alle Störungsbereiche eine effektive Behandlung psychischer Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter darstellt.

Der Autorin gelang es, für diese Expertise zur Wirksamkeit der Verhaltenstherapie eine große Anzahl von Experten aus Psychologie und Medizin für die Mitarbeit zu gewinnen.

 

Inhalt:

Inhaltsverzeichnis

1 Allgemeines zur Verhaltenstherapie
1.1 Kurzbeschreibung
1.2 Art des Verfahrens
1.3 Detaillierte Beschreibung Indikationsbereich

1.5 Stand der Theorieentwicklung
1.6 Diagnostik

2 Evidenzbasierung
2.1 Allgemeine Vorbemerkungen zur Methodik
2.2 Therapieforschung bei Erwachsenen
2.2.1 Affektive Störungen
2.2.2 Angststörungen
2.2.3 Belastungsstörungen
2.2.4 Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen
2.2.5 Essstörungen
2.2.6 Andere Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
2.2.7 Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Krankheiten
2.2.8 Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen
2.2.9 Abhängigkeiten und Missbrauch
2.2.10 Schizophrenie und wahnhafte Störungen
2.2.11 Psychische und soziale Faktoren bei Intelligenzminderung
2.2.12 Hirnorganische Störungen
2.3 Therapieforschung bei Kindern und Jugendlichen
2.3.1 Affektive Störungen und Belastungsstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
2.3.2 Angststörungen und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
2.3.3 Dissoziative, Konversions- und somatoforme Störungen und andere neurotische Symptome
2.3.4 Essstörungen und andere Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen
2.3.5 Verhaltensstörungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend und Ticstörungen
2.3.6 Autistische Störungen bei Kindern
2.3.7 Persönlichkeitsstörungen und Verhaltensstörungen, Störungen der Impulskontrolle, Störungen der Geschlechtsidentität und Sexualstörungen, Abhängigkeit und Missbrauch, Schizophrenie und wahnhafte Störungen
2.3.8 Intelligenzminderung, hirnorganische Störungen und Entwicklungsstörungen
2.4 Unerwünschte Wirkungen
2.4.1 Non-responder und Misserfolge
2.4.2 Symptomverschiebung
2.4.3 Ungünstige Nebeneffekte
2.4.4 Abbrechen oder Ablehnen der Therapie
2.4.5 Rückfälle
2.4.6 Schlussfolgerungen
2.5 Kosten-Nutzen-Verhältnis

3 Abschließende Bemerkungen
3.1 Versorgungsrelevanz
3.2 Ausbildung
3.3 Qualitätssicherung
3.4 Fazit

4 Literatur (ohne Originalstudien)

5 ANHÄNGE
A Anwendungsbereiche für Psychotherapie
B Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie
C Kriterien der American Psychological Assciation nach Chambless & Hollon (1998)

Vorwort

Ende der 60er Jahre des vergangenen Jahrhunderts wurde die Verhaltenstherapie nach Deutschland „importiert“. Mitte der 80er Jahre erhielt sie die Anerkennung als Behandlungsverfahren innerhalb der ambulanten kassenärztlichen Versorgung und erlangte schnell den Ruf, bei vielen vormals schwer behandelbaren Störungen rasche Erfolge zu ermöglichen. In verschiedenen Bereichen war Verhaltenstherapie bald die Indikation der Wahl, in anderen Bereichen dauerte ihre Anerkennung länger. Inzwischen gibt es aber kaum einen Störungsbereich, für den von verhaltenstherapeutischer Seite aus keine wirksamen Interventionen zur Verfügung stehen. Ein „Geheimnis der Verhaltenstherapie“ und möglicherweise auch der Kern ihrer Erfolgsgeschichte liegt in dem forschungsmethodisch relativ puristischen Ansatz: Verhaltenstherapie umfasst demnach Therapietechniken und -methoden, die im Kontext lerntheoretischer und anderer psychologischer Konzepte begründet sind und empirisch kontrolliert, d.h. nur unter begleitender Wirksamkeitskontrolle, eingesetzt werden. Ganz im Sinne eines positivistischen Ansatzes kamen so immer wieder sehr unterschiedliche Methoden zum Einsatz, die weiterentwickelt und ausgebaut wurden, wenn sie sich als wirksam erwiesen.
Ähnliche Grundideen prägen aktuell in zunehmendem Maße das gesamte Gesundheitswesen; zumindest im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung wird der Anspruch erhoben, dass nur solche Behandlungsmethoden eingesetzt werden, deren Wirksamkeit hinreichend belegt ist – das Schlagwort von der evidenzbasierten Medizin (EbM) gibt diesem Anspruch ein modernes Label.
Die Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeut(inn)en und von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut(inn)en ist in Deutschland seit dem Psychotherapeutengesetz von 1998 nunmehr sehr differenziert geregelt. Ausdrücklich wurde – und das ist bemerkenswert im Unterschied zu allen anderen Gesundheitsberufen – sogar festgelegt, dass nur Inhalte (resp. Verfahren) vermittelt werden, die einen eigenen Prüfprozess – die positive Begutachtung durch einen eigens eingesetzten wissenschaftlichen Beirat (§ 11 PsychThG) – durchlaufen müssen, sofern sie nicht „aus historischen Gründen“ akzeptiert sind. Dieses ungewöhnlich restriktive Konzept wurde und wird aus verschiedenen Gründen kontrovers diskutiert. Unabhängig von der Bewertung dieses besonderen Prüfverfahrens ist das Selbstverständnis der Verhaltenstherapie jedoch gerade durch den Anspruch der empirischen Überprüfbarkeit des therapeutischen Vorgehens gekennzeichnet. So dass in der gegenwärtigen gesundheitspolitischen Konstellation – als der wissenschaftliche Beirat mit Schreiben vom 6. März 2001 den Fachgesellschaften der „historisch anerkannten“ Verfahren vorgeschlagen hat, Unterlagen einzureichen, die auch für diese Verfahren die empirische Evidenz belegen – sich für uns die offizielle Gelegenheit bot, diese Nachweise zu erbringen.
Nach einigen Abstimmungsgesprächen mit den übrigen Verhaltenstherapieverbänden, die dieses Vorgehen insgesamt unterstützten, haben die Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie und die Arbeitsgemeinschaft für Verhaltensmodifikation sich entschlossen, eine entsprechende Expertise durch Frau Prof. Dr. Birgit Kröner-Herwig erstellen zu lassen. Diese sollte sich an den Kriterien des wissenschaftlichen Beirates orientieren (siehe Anhang A) und geeignet sein, die Erfüllung der Anforderungen für Psychotherapieverfahren zu belegen. An der Zusammenstellung der notwendigen Arbeiten haben viele hoch qualifizierte Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler mitgewirkt, ihnen sei – ebenso wie der Hauptautorin – für diesen Einsatz sehr herzlich gedankt!
Es ist ein Werk entstanden, das einen breiten Überblick zum Stand der empirischen Wirksamkeitsforschung verhaltenstherapeutischer Interventionen bietet, gegliedert und aufbereitet nach den Vorgaben des wissenschaftlichen Beirates. Die Expertise wurde dem wissenschaftlichen Beirat im Sommer 2002 mit der Bitte um Prüfung übersandt. Nach einigen klärenden Rückfragen hat der Beirat am 6. Oktober 2003 festgehalten, dass die Expertise die empirische Evidenz der Verhaltenstherapie für die Psychotherapie bei Erwachsenen und bei Kindern hinreichend dokumentiert.
Mit der vorliegenden Publikation kann die Expertise nun einer breiteren Fachöffentlichkeit zur Verfügung gestellt werden. Sie soll die Ergebnisse der psychotherapeutischen Wirksamkeitsforschung im Bereich der Verhaltenstherapie dokumentieren, gleichzeitig aber auch zu kritischer Diskussion anregen und zu weiteren Arbeiten einladen, die sich mit bislang noch ungenügend beforschten und unklaren Themenfeldern beschäftigen sollten.
Bei eingehenderer Betrachtung des vorliegenden Werkes tauchen für den kritischen Leser natürlich auch eine Reihe von Fragen auf, von denen einige beispielhaft aufgeführt werden sollen, weil sie für die Weiterentwicklung der Psychotherapeutenausbildung und damit auch der psychotherapeutischen Versorgung von Bedeutung sein dürften:
• Obwohl es international durchaus eine breite Psychotherapieforschungslandschaft gibt, finden sich doch eine Reihe von Störungsbereichen, in denen die Anzahl der qualifizierten Effektstudien durchaus begrenzt ist. Hier ergeben sich unmittelbare Forschungsdesiderata. Wir hoffen, dass diese Themen bei dem gegenwärtig geplanten Schwerpunktprogramm des Bundesministeriums für Forschung und Technologie zur Psychotherapieforschung entsprechend Berücksichtigung finden.
• Die Frage, zu der der wissenschaftliche Beirat nach § 11 PsychThG aufgrund eines Gutachtens Stellung nehmen soll, ist die nach der wissenschaftlichen Anerkennung eines Psychotherapieverfahrens. Diese Frage wurde pragmatisch operationalisiert, indem nach der belegten Wirksamkeit in der Psychotherapie bei einer Mindestzahl von Störungsbereichen gefragt wird. Die Bereiche sind wiederum implizit in wichtige und unwichtige differenziert worden, aber sonst weder unterschiedlich gewichtet noch in sich näher ausdifferenziert. Dieses Vorgehen ist zwar ein gewagtes Unterfangen, aber vermutlich auch nur als erster, vorläufiger Zugang zur näheren Bestimmung des Kriteriums „wissenschaftliche Anerkennung“ gedacht.
• Das Grundkonzept der Überprüfung nach § 11 PsychThG impliziert, dass die Verfahren nicht kombinierbar, sondern kategorial abgegrenzt sind, und dass sie jeweils beanspruchen, für Behandlungen beim ganzen Krankheitsspektrum wirksam zu sein. Dieser eigentlich unrealistische Anspruch korrespondiert mit dem überalterten Psychotherapiebegriff der Psychotherapierichtlinien, aber auch mit der Verfahrensbindung der Psychotherapieausbildung nach dem Psychotherapeutengesetz – unter wissenschaftlichem Blickwinkel und auch im internationalen Vergleich ein bereits überholtes Psychotherapieverständnis, welches langfristig einem integrativen Psychotherapieverständnis weichen sollte, zumal eine Integration verschiedener Therapieschulen in der klinischen Praxis bereits gang und gäbe ist.
• Viele der in dieser Expertise berichteten Untersuchungen stammen aus dem angloamerikanischen Raum. Hier stellt sich die nicht unberechtigte Frage, wie weit sie auf die hiesigen Versorgungsbedingungen übertragbar sind. Und es stellt sich angesichts des Mangels von alltagsbezogenen Studien (Effectivenessforschung; in der Medikamentenforschung als Phase IV-Forschung bezeichnet) auch die weitergehende Frage, ob die in laborartigen Studien mit teilweise hochselektiven Stichproben gefundenen Ergebnisse a priori auch Gültigkeit für den Versorgungsalltag beanspruchen können. Es gibt beispielsweise wenig Erkenntnisse darüber, in welchem Umfang die in den Studien verwendeten bzw. evaluierten Therapiekonzepte (Therapiemanuale) tatsächlich in der Praxis verwendet werden und in welchem Umfang sie überhaupt für das normale Klientel einer Psychotherapiepraxis verwendbar sind. Trotz mancher Bedenken sowie einiger noch ungelöster Fragen, halten wir das Bemühen um eine empirisch begründete und rational strukturierte Weiterentwicklung der Psychotherapieausbildung und der psychotherapeutischen Versorgung für fundamental wichtig, weil wir keine ernsthafte Alternative zu ihr erkennen können. Manche der angesprochenen Punkte werden vorerst auch als Widerspruch bestehen bleiben und stellen damit Herausforderungen für die weitere Forschung dar. Gerade deshalb freuen wir uns, mit dem vorliegenden Band nunmehr eine umfassende Expertise über den Stand der Wirksamkeitsforschung der Verhaltenstherapie in den verschiedenen Indikationsbereichen vorlegen zu können. Die vorgeschriebene Zahl von erfüllten Mindestkriterien ist darin bei weitem übererfüllt, so dass der Wissenschaftliche Beirat die Verhaltenstherapie sowohl im Bereich „Erwachsenentherapie“ als auch im Bereich „Therapie bei Kindern und Jugendlichen“ als „wissenschaftlich anerkannt“ bewerten konnte.
Wir hoffen, dass dem Werk eine weite Verbreitung zuteil wird und dass es wichtige Impulse zur bedarfsorientierten Weiterentwicklung der psychotherapeutischen Effektivitäts-, Effizienz- und Effectivenessforschung und langfristig damit auch zu einer Verbesserung der gegenwärtig häufig defizitären psychotherapeutischen Versorgungslage führt.

Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie
Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Verhaltensmodifikation

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